ביטוח אובדן כושר עבודה הוא רכיב בקרן הפנסיה או בביטוח המנהלים אשר נועד להבטיח תשלום קצבה חודשית לחוסך, וזאת במקרה שבו לא יוכל להמשיך לעבוד ולהתפרנס עקב מצבו הבריאותי.
מתוך הסכום החודשי אשר מופרש לביטוח הפנסיוני, מועבר סכום מסוים לצורך ביטוח החוסך למקרה של אובדן כושר עבודה וגובה הסכום משתנה בהתאם למסלול בו בוחר החוסך.
הביטוחים הפנסיוניים מציעים מסלולים שונים בהם ניתן משקל שונה לרכיב זה ביחס לרכיב החיסכון או לרכיב ביטוח השאירים, והמבוטח רשאי לבחור את המסלול המתאים ביותר לצרכיו. חשוב לדעת שחיסכון בקופת גמל אינו כולל ביטוח מפני אובדן כושר עבודה.
מה זה רופא תעסוקתי?
רופא אשר מתמחה בביצוע בדיקות רפואיות לעובדים במטרה להעריך את מסוגלותם וכשירותם לתחילת עבודה או להמשך עבודה. ביקור אצל רופא תעסוקתי ניתן במסגרת קופת החולים או באופן פרטי. תפקידו של הרופא התעסוקתי מתחלק לשלושה היבטים:
- מניעה: איתור מוקדם של מחלות,לדוג’ איתור מחלה במסגרת בדיקות תקופתיות.
- אבחון: הערכת מצב רפואי והשפעתו על יכולת העבודה.
- סיוע בתביעות: הכנת חוות דעת רפואית לתביעה לאובדן כושר עבודה מול חברת הביטוח.
בשורות הבאות נדון בשלב השני, שלב האבחון, נצא לדרך!
תהליך האבחון
הרופא בודק את יכולת העובד לבצע את עבודתו הנוכחית. הרופא עשוי לקבוע מגבלות פיזיות, לצמיתות או באופן זמני, אי כושר חלקי או מלא ואף להמליץ על מקבוע חלופי.
לאחר שלב האבחון יערוך הרופא התעסוקתי חוו”ד רפואית בעניינו של העובד אשר תהא יפה לתביעה למוסד לביטוח לאומי, לתביעת פיצויים ולתביעה כלפי חברות הביטוח.
המשמעות המשפטית של האבחון
המשמעות המשפטית של קביעותיו של הרופא התעסוקתי ניכרות בדרישה לקבלת פיצויי פיטורין. על מנת שעובד שכיר יוכל להתפטר בדין מפוטר ללא חשש מפגיעה במצבו הבריאותי, עליו להציג בפני המעסיק אישור של רופא תעסוקתי אודות המגבלות מהן סובל. חשיבות נוספת לקביעתו של הרופא התעסוקתי היא שמירה על מקום העבודה בכפוף למגבלות אותן קבע הרופא. במקרים כאלה העובד שומר על מקום עבודתו, תחת אותם תנאי העסקה, ללא חשש מפיטורין.
תביעה מול חברת הביטוח
רוב הפוליסות אשר מכסות אובדן כושר עבודה מקנות פיצוי במקרה בו נקבעו לפחות 75% אובדן כושר והעובד אינו כשיר לעסוק ב”עיסוק סביר אחר” (עיסוק שיש לו זיקה לעיסוק הקודם והוא תואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של העובד). לפיכך, עובד אשר נקבע לו שיעור של 75% אובדן אי כושר מרופא תעסוקתי יבדוק את הגדרת אובדן כושר העבודה בתנאי הפוליסה, וככל שישנה התאמה המבוטח יפנה לקבלת פיצוי מתגמולי הביטוח.
הניסיון מוכיח כי בלא מעט מקרים גם אז הפיצוי אינו ודאי וחברות הביטוח מפנות את המבוטח לרופא מטעמן שבהרבה מקרים קובע אחוזי נכות נמוכים יותר ובכך למעשה מסקלות את זכות המבוטח. על מנת שהפניה לבית המשפט תהיה אפקטיבית יש להוכיח כיצד בא לידי ביטוי אי הכושר הנטען וכיצד הוא פוגע, הלכה למעשה, ביכולתו של העובד.
עוד בנושא הביטוח נציין כי לחלק מפוליסות הביטוח ניתן לרכוש נספח תעסוקתי מקצועי (לדוגמא עו”ד שאיבד את יכולתו לעבוד במקצועו יהיה זכאי לפיצוי חודשי וחב’ הביטוח לא תוכל להפנות אותו למקצוע דומה אחר). עד לא מזמן נספח זה היה זמין למקצועות “צווארון לבן” בלבד אך בשנים האחרונות חלה מגמת הרחבה וכיום יש גם מקצועות “צווארון כחול” שניתן לרכוש עבורם נספח כזה.
תביעה לביטוח לאומי באמצעות עורכי דין אובדן כושר עבודה
כל אדם שנפגע וחווה מצב של אובדן כושר עבודה תעסוקתי רשאי לתבוע דמי פגיעה מהביטוח הלאומי. תשלום זה משולם למשך 91 ימים כאשר בסופו, אם עדיין לא ניתן לשוב לעבודה, ישנה אפשרות להגיש תביעה לנכות כללית. את התביעה יש להגיש בצירוף כל הניירת הרפואית הרלוונטית וטופס התביעה אשר מפרט את כל המסמכים הנוספים שחשוב לצרף.
יש לשים לב כי קביעת אחוזי הנכות ע”י רופא תעסוקתי אינם מהווים אחוזי נכות כללית אלא אחוזי נכות בגין אובדן כושר עבודה. הם יתווספו לרשימת הליקויים בתביעה לנכות כללית. במידה והנפגע קיבל אחוזי אי כושר בשיעור אשר מזכה בקצבת נכות כללית הוא יזומן לוועדה רפואית ואם דרגת הנכות הכללית שלו תעבור את הרף הקבוע בחוק לנכות כללית, הנפגע יהיה זכאי לקצבה.
ייתכנו מקרים בהם קביעת הרופא התעסוקתי של המוסד לביטוח לאומי תעמוד בסתירה לקביעתו של הרופא מטעם הנפגע ואז באפשרות הנפגע להגיש ערר על החלטת הוועדה הרפואית.
הערכות למפגש עם הרופא התעסוקתי
כאמור, הרופא התעסוקתי ממלא פונקציה חשובה מאחר והוא הכתובת הראשונה אליה נפנה טרם הגשת תביעה לנכות כללית בביטוח הלאומי או לתביעה לפיצויים במסגרת פוליסה פרטית. מומחיותם היא בלעדית ולכן חשוב להיערך למפגש עם הרופא התעסוקתי.
רופאי הוועדה למודי ניסיון וחוו את כל סוגי התובעים והנפגעים האפשריים, ביניהם גם אלו שניסו לתאר את מצבם באופן מנופח יותר על מנת להשיג נכות יותר גבוהה. יש סיבה לאופן שבו רופאי הוועדה מעבירים את שאלותיהם לנפגע והם מחפשים דברים מסוימים בחומר הרפואי בו הם מעיינים.
על הטוען לפגיעה בכושר העבודה לרכז את כל תיעוד המסמכים הרפואיים שברשותו ואשר רלוונטיים לליקוי הפוגע בכושרו. בבוא הרופא התעסוקתי לבחון את מצב הנפגע הוא יעריך את מצבו אל מול סוג העבודה בה עובד הנפגע ולכן איסוף מידע רלוונטי אודות תנאי העסקה והעבודה חשובים גם הם.
לעיתים הרופא התעסוקתי לא יוכל לבצע אבחנה מדויקת רק ע”ס המסמכים והיעוד שהוצג בפניו, כך שהעובד יידרש להגיע אף לבדיקה פיזית במרפאה.
ליווי משפטי מקצועי
משרד עורכי הדין קלוגמן מתמחה בתביעות השונות המוגשות נגד חברות הביטוח ע"ס הפוליסות השונות הקיימות של המבוטח, עם ניסיון רב בתחום הביטוח והפנסיה. אנו רואים חשיבות רבה במניעת סכסוכים מראש ובמידת הצורך דואגים לייצוג לקוחותינו בבתי המשפט ובתי הדין או בהליכי גישור ובוררות.
זקוקים לייעוץ משפטי בנושא תביעת אובדן כושר עבודה? יש לכם שאלות נוספות בנושא רופא תעסוקתי אובדן כושר עבודה? צרו איתנו קשר עוד היום בטלפון 03-6495778 או בדוא"ל office@klugman-law.com ונשמח לעמוד לשירותכם!
*אין באמור לעיל כדי להוות ייעוץ משפטי, חוות דעת או תחליף לייעוץ משפטי אצל עו”ד, האמור לעיל אינו אלא תיאור כללי בלבד ולא מחייב של הנושאים. בכל מקרה ספציפי מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין.
